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保險與我 : 非必要住院 醫療險不賠
發表者 kina168 於 2009-10-30 10:59:15 (578 人氣)

2009/10/29



【經濟日報╱記者/李淑慧】
保險局統計的保險申訴案件中,保險理賠糾紛不少,大部分保險理賠爭議都是「醫療險」。醫療險是保戶因為生病、發生意外住院時,保險公司將給付保險金,住院一天理賠金額從500元到5,000元都有。

很多的保險糾紛來自「住院」,尤其是「非必要住院」。

保戶住院的目的是要診療或護理,通常必要的住院健保都會給付;如果診療或護理告一段落,醫生通常會告知病人「可以出院」,但有些病人或家屬會主動要求多住幾天,即使自費也沒有關係。

病人主動希望多住幾天,如果病房足夠,醫生也不會拒絕,但這就變成「非必要住院」。依據保險公司的醫療險契約,「非必要住院」不理賠。

業者說,收到理賠申請案時,看醫師的診斷書就可以知道保戶是否為「必要住院」。保險公司不願理賠「非必要住院」主要是擔心道德風險,例如保戶僅是感冒之類的小病就要求住院,每天領保險理賠金,累積幾天下來也相當可觀。

另一種常見的理賠爭議是醫療險單據的「副本理賠」。

實支實付的醫療險大多數不能接受副本理賠,保險公司堅持保戶必須拿收據正本申請理賠,不接受影本、謄本等。

有些保戶向兩家以上保險公司投保,最後卻只能拿到一家保險公司的理賠。因此,建議保戶購買實支實付型醫療險時,買一家即已足夠。

最後是「投保時有無誠實告知」爭議,例如保戶投保時明明有肝病,卻隱瞞肝病的病史,投保後因為肝病住院,保險公司調閱病歷時,發現保戶隱瞞病史,因而拒絕理賠。由於保險法要求保戶必須誠實告知,因此出現爭議時,保戶往往站不住腳。

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發表者 樹狀展開

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